(……) YILINA AİT ATIK YAĞ BEYAN FORMU

 

1 – Atık yağ üreticisinin;

Adı             :

Adres         :

Vergi No     :

Telefon       :

Faks           :

E-mail        :

2 – Tesiste kullanılan yağların türleri, ticari isimleri ve miktarları (ton/yıl);

a)

b)

c)

ç)

3 – Tesisinizden kaynaklanan atık yağların atık kodunu ve miktarını belirtiniz.

 

Atık Kodu (*) Miktarı (Ton/Yıl)
   
   
   

 

(*) Söz konusu atık kodları 5/7/2008 tarihli ve 26927 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Atık Yönetimi Genel Esaslarına İlişkin Yönetmeliğin EK-IV ünde yer alan Atık Listesinden faydalanılarak doldurulacaktır.

 

4 – Tesisinizden kaynaklanan atık yağları kategori ve miktarına göre aşağıdaki tabloda belirtiniz.

 

Atık Yağ Kategorisi Miktarı (Ton/Yıl)
I. kategori  
II. kategori  
III. kategori  

 

(Atık yağ kategori analiz raporu bu Beyan Formu’na eklenecektir.)

 

5 – Atık yağınız tesisinizde geçici olarak depolanıyor mu? Kısaca depolama yöntem ve tekniğiniz hakkında bilgi veriniz.

6 – Atık yağlarınızı taşıyan aracın lisans numarasını belirtiniz.

7 – Atık yağlarınızı hangi işleme/bertaraf tesislerine gönderiyorsunuz?  Lisans numarasını belirtiniz.

Formda verilen bilgilerin doğruluğunu kabul ederek, bu bilgilerin yanlışlığının tespit edilmesi halinde, 2872 sayılı Çevre Kanununun 26 ncı maddesine göre gerçeğe aykırı belge düzenleyenlere verilecek cezaların bilgim dahilinde olduğu hususunda gereğini arz ederim.

 

Firmayı Temsilen Yetkililerin

Adı, Soyadı, Unvanı ve İmzası