EK–1

DEŞARJ İZNİ BAŞVURU FORMU

 

  1. GENEL BİLGİLER
  2. Kurum, kuruluş veya işletmenin ticari unvanı
  3. Haberleşme adresi (Posta adresi ve elektronik posta adresi)
  4. Tesisin adresi ve coğrafi koordinatları (GPS Koordinatları)
  5. Sektör türü (Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği Tablo 5-21’de verilen sektörler esas alınacaktır).
  6. Tesisin ana üretimi* (Yan ürünler de belirtilecektir).
      Ürün Cinsi     Kapasitesi
  ………………. ……………….
  ………………. ……………….
  ………………. ……………….
  ………………. ……………….
     
  1. Çalışma periyodu hakkında bilgiler
  2. a) Toplam çalışma süresi (iş günü/yıl)
  3. b) Sürekli veya kesikli (Kesikli ise günde ortalama çalıştığı süre)
  4. c) Vardiya sayısı
  5. Toplam personel sayısı*
  6. a) Yönetici
  7. b) İdari personel
  8. c)  İşçi
  9. d) Diğer

 

 

  1. TEKNİK BİLGİLER
  2. Kullanılan hammaddeler ve miktarları
  3. Kullanılan su miktarı ve kaynakları

 

  Kaynağı Miktarı (m3/gün)
Proses suyu    
Kullanma suyu    
Soğutma suyu    
Diğer    
  1. Yukarıda belirtilen sular ile ilgili olarak kullanımdan önce su tasfiyesi yapılıp yapılmadığı
  2. Arıtma Tesisinde Kullanılan Kimyasallar

Kullanılan Kimyasallar:                               Yıllık Kullanım Miktarı:

 

  1. İşletmenin oluşturduğu atık türleri ve miktarları

 

Katı                     ton/gün

Tehlikeli Atık     ton/gün

Sıvı                     m3/gün

Gaz                     m3/gün

Arıtma Çamuru  ton/gün (kuru madde)

  1. 6. Atıksu Arıtma Tesisi coğrafi koordinatları, Deşarjların yapıldığı alıcı ortamın adı ve

coğrafi koordinatları (GPS Koordinatları)

7    Ham atıksu özelliklerinin beyanı (Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliğine göre Tablo 5-21

arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas alınacaktır).

  1. Atıksu arıtma tesisi çıkış suyu özelliklerinin beyanı (Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliğine

göre Tablo 5-21 arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas

alınacaktır).

  1. İşletmede bulunan yan tesislerden (lojman, kafeterya v.b.) çıkacak atıksuların miktarı ve

bu atıksuların verileceği yere ilişkin bilgiler.

  1. Çevre kirlenmesine karşı alınan veya alınacak tedbirler (arıtma tesisi, çamur giderme

yöntemi, arıtma çamuru tarımda kullanılacaksa çamur analizi, katı atık giderme işlemleri,

hava kirliliği kontrolü, tehlikeli atık, ambalaj atıkları).

  1. TESİSİN YETKİLİ ELEMANLARI
  2. a)Genel Müdür
  3. b)Teknik Müdür
  4. c)Dokümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek, Bakanlığımızdan yetkilendirilmiş firmanın personelinin, çevre görevlisi veya yetkili personelin adı, soyadı, unvanı ve telefon, faks, elektronik posta adresi

 

 

 

 

 

 

İmza, tarih

 

 

 

 

 

 

 

EKLER:      1. Genel blok proses akım şeması*  (Arıtma tesisi ile ilgili olanlarda

eklenecektir).

  1. İşletmenin kanalizasyon şebekesi akım şeması* (Deşarj noktası ve

                     koordinatları (GPS Koordinatları) belirtilecektir).

  1. Vaziyet Planı
  2. Arıtma Tesisi Proje Onay Belgesi
  3. İlgili yönetmeliklere uyulacağına dair noter onaylı taahhütname

 

* Gelecekteki beş yıl için öngörülen değişiklikler ayrıca belirtilecektir.